Ассоциация онкологов России

Послеоперационная химиотерапия

Достижение выраженного лечебного патоморфоза, ассоциирующегося с более эффективным локальным и системным контролем заболевания считается показанием для продолжения лечения теми же цитостатиками. Слабо выраженный эффект индукционной химиотерапии предполагает включение препаратов второй линии как самостоятельно, так и в сочетании с цитостатиками первой линии.

Таким образом, прогресс в лечении остеосаркомы в последние годы замедлился. Химиотерапия при локализованной форме достигла предела своей эффективности. Спектр и дозы наиболее активных препаратов установлены. Это высокие дозы метотрексата, доксорубицин, цисплатин, ифосфамид и этопозид. Современные комбинации этих цитостатиков позволяют достичь выраженного терапевтического некроза в 60—70% случаев, при этом выполнение органосохраняющих вмешательств возможно у 80—90% больных. Улучшение этих результатов за счет увеличения доз указанных препаратов, особых перспектив не имеет. На современном этапе дальнейший прогресс во многом связан с совершенствованием неоадьювантной стратегии, в частности, повышения степени индивидуализации терапии с учетом факторов риска и ответа на лечение. Определенные надежды связывают с интенсивно исследуемыми в последние годы биологическими маркерами опухолевых клеток: Her2-neu, EGFR, CD95, bcl-2, p53, p21, VEGF, C-kit, PDGFR, COX-2 и др. Для оценки эффективности химиотерапии на предоперационном этапе изучаются такие методы как КТ, МРТ с контрастным усилением, планарная и динамическая сцинтиграфия, ангиография, ПЭТ и др.

Обобщая вышеизложенное, отметим, что в качестве стандартного режима индукционной химиотерапии при остеосаркоме IIB стадии низкой степени риска может использоваться протокол, согласно которому до операции проводятся 4 ежемесячных курса химиотерапии доксорубицином и цисплатином в виде 4-х часовой внутриартериальной или 2-часовой внутривенной инфузии. При высокой степени риска (местно-распространенные опухоли, высокий уровень ЩФ, быстрый темп роста, явные отдаленные метастазы) должны применяться трехкомпонентные схемы, например: доксорубицин, ифосфамид, цисплатин или доксорубицин, цисплатин, метотрексат

После удаления опухоли должны проводится 6 ежемесячных курсов адъювантной химиотерапии. У больных со слабо выраженным ответом к препаратам первой линии следует добавить комбинацию этопозид + ифосфамид в режиме альтернирующих курсов с соблюдением кумулятивной дозы доксорубицина.

При лечении злокачественной фиброзной гистиоцитомы используются те же режимы химиотерапии, что при остеосаркоме.

Лекарственное лечение хондросарком высокой степени злокачественности(дедифференцированная, мезенхимальная, III степени анаплазии) с включением в схемы доксорубицина, цисплатина, ифосфамида и высоких доз метотрексата не привело к улучшению отдаленных результатов при сравнении с хирургическим лечением. При дедифференцированных хондросаркомах выживаемость после радикальных операций в сочетании с индукционной и адъювантной химиотерапией не превышает 10%.

В последние годы активно изучаются новые аспекты молекулярной биологии хондросаркомах, что создает предпосылки для поиска новых возможностей лекарственной терапии. В частности обосновывается целесообразность использования BCL-2 антисмысловой терапии, антиэстрогенной терапии а также ингибиторов ангиогенеза.

Опухоли семейства саркомы Юинга

До использования эффективной химиотерапии пятилетняя выживаемость после хирургического или лучевого лечения не превышала 20%, что было связано с прогрессированием субклинических метастазов в легких и костном мозге.

Применение адъювантной химиотерапии привело к кардинальному улучшению результатов лечения, при этом пятилетняя выживаемость достигала 70%, а десятилетняя — 50%. В настоящее время общепринятым считается неоадъювантный подход. Выраженный терапевтический эффект после индукционной химиотерапии, доказанный с помощью морфологических критериев, предсказывает лучший прогноз.

Режимы химиотерапии при саркоме Юинга/ПНЭО включают доксорубицин, циклофосфан, ифосфамид, винкристин, этопозид и актиномицин Д.

В последние годы в ряде западноевропейских стран начато изучение эффективности нового протокола лечения саркомы Юинга (EURO_EWING-INTERGROUP-EE99), который предусматривает 6 курсов индукционной химиотерапии по схеме VIDE, локальное лечение (при резектабельных опухолях хирургическое) и адъювантную химиотерапию с учетом лечебного патоморфоза. При выраженном гистологическом ответе в режиме рандомизации сравниваются схемы VAI и VAC, а при слабо выраженном лечебном патоморфозе — консолидация VAI и высокодозная химиотерапия бусульфаном и мелфаланом с пересадкой аутологичных стволовых клеток.

Для лечения генерализованных форм используются те же режимы химиотерапии, что при локальных процессах. Они отличаются высокой непосредственной эффективностью, однако впоследствии нередко возникают местные и системные рецидивы. Тактика миелоаблативной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных или аллогенных стволовых клеток остается экспериментальным направлением в лечении саркомы Юинга.

Перспективы лекарственной терапии сарком костей

Дальнейший прогресс в лечении сарком костей ожидается в результате появления новых данных в области фармакологии, клеточной биологии, иммунологии и молекулярной генетики. Наряду с повышением эффективности, лечение будет более индивидуализированным и менее токсичным. Большие надежды возложены на таргетную терапию, ингибиторы ангиогенеза, иммуномодуляторы и препараты, регулирующие функции факторов роста и их рецепторов.