Ассоциация онкологов России

Лечение диссеминированной меланомы кожи

Хирургическое. Радикальное удаление висцеральных метастазов увеличивает продолжительность жизни отдельных пациентов.

Лекарственное. За пятидесятилетнюю историю химиотерапии злокачественных опухолей для лечения запущенных форм меланомы кожи были использованы практически все классы химиопрепаратов, включая алкилирующие агенты, нитрозопроизводные, препараты платины, антиметаболиты и винкаалкалоиды. Клинические результаты свидетельствую, что ни в одном случае частота объективного ответа на монохимиотерапию не превышало 20%. Использование схем полихимиотерапии также не привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных, о чем свидетельствовали результаты проведенных в США рандомизированных исследований по изучению эффективности дакарбазина (DTIC)и его комбинации с другими противоопухолевыми агентами. Так, добавление винкаалкалоидов лишь на незначительный процент повышает частоту объективного ответа по сравнению с монотерапиейдакарбазином.

Персонализированная терапия диссеминированной меланомы

С развитием науки были достигнуты значительные успехи в изучении патогенетических основ развития меланомы и сделан огромный шаг к выявлению потенциальных молекулярных мишеней. Надежды на улучшение результатов ее лекарственного лечения впервые появились в 2002 г., когда в результате исследований ДНК меланомы были обнаружены активирующие мутации в онкогене BRAF. Частота мутаций в гене BRAF при меланоме, по данным разных исследователей, варьирует от 30—40 до 70% [12, 13]. Значительно реже могут обнаруживаться активирующие мутации в других генах — KIT, NRAS и т.д. Мутации BRAF, NRAS и KIT являются взаимоисключающими, т.е. не обнаруживаются в пределах одной опухоли. Наиболее распространенной (69—94% случаев) разновидностью BRAF-мутаций является V600E. Эта мутация представляется доминирующей, но далеко не единственной разновидностью нарушений BRAF [14, 15]. Второй по частоте является V600К — ее частота может достигать 30%. Мутации V600D и V600R встречаются значительно реже [16

Оптимальный подбор терапии для больных меланомой требует безупречной молекулярной диагностики. В частности, ключевым этапом принятия терапевтических решений является определение статуса онкогена BRAF. В случае обнаружения его мутации предпочтительным методом лечения считается назначение ингибиторов BRAF, в то время как в отсутствие подобного генетического нарушения препараты этой группы применяться не должны. Таким образом, молекулярно-генетический анализ является обязательным компонентом обследования пациентов с меланомой

Открытие молекулярной мишени BRAF легло в основу тщательно спланированной программы биотехнологических исследований, в результате которой был разработан специфический низкомолекулярный ингибитор мутированного ферментаBRAF. BRAF-ингибиторы совершили революцию в лечении меланомы: частота объективного ответа опухолей, содержащих мутацию BRAF V600E, в случае применения таргетного препарата в 6 раз превышает аналогичные показатели для стандартной цитостатической терапии [17]. BRAF-ингибитор направленно воздействует на мутированные клетки, подавляя их жизнедеятельность, однако обладает парадоксальным активирующим действием на клетки с нормальной последовательностью BRAF [18]. Этот феномен свидетельствует об исключительной важности достоверной диагностики статуса гена BRAF [19]

Следует отметить, что возможности лекарственного лечения меланомы продолжают расширяться. Помимо ингибиторов BRAF , разрабатываются препараты для лечения KITи NRAS-мутированных опухолей [34, 35]. Существенных успехов удалось достичь в иммунотерапии меланомы: если раньше подобное лечение ограничивалось применением высоких доз интерлейкина в условиях отделения интенсивной терапии, то в нынешнем десятилетии появились специфические иммуномодуляторы, воздействующие на отдельные регуляторные компоненты системы противоопухолевого иммунитета( молекулы CTLA-4, PD-1, PDL-1).

В настоящее время в терапии диссеминированной меланомы кожи приоритетной задачей является поиск новых мишеней и создание молекул для блокирования этих мишеней.