Александр ФЕДЕНКО: Цель объединения - помощь больным саркомами

На базе крупнейшего онкологического центра имени Н.Н. Блохина РАМН создана Восточно-европейская группа по изучению сарком (EESG). О ее работе нашему корреспонденту Наталии Токаревой рассказывает координатор группы - Александр Александрович Феденко, к.м.н., сотрудник отделения химиотерапии НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

- Расскажите, пожалуйста, что собой представляет Восточно-Европейская группа по изучению сарком и чем она занимается. Какие цели, задачи вы ставите перед собой?

- В последние годы для онкологов все более очевидным становится необходимость создания комплексной системы оказания помощи пациентам, тем более, с редкими заболеваниями, в том числе с саркомами. Дело в том, что состояние диагностики и лечения больных саркомами мягких тканей связаны со многими нерешенными задачами. Среди них – поздняя обращаемость (у каждого третьего пациента уже при обращении определяются местнораспространенные опухоли, в том числе с отдаленными метастазами), низкая (3-5%) выявляемость при профилактических осмотрах, отсутствие единых стандартов лечения, неудовлетворительные результаты лечения. И здесь еще надо добавить, что наши больные – молодые люди, социально-значимый контингент. А при хороших усилиях и грамотном подходе мы можем значительно увеличить их выживаемость, значительно улучшить качество их жизни.

Собственно, поэтому в октябре 2009 г. и была создана EESG, которая объединила ведущих специалистов в области лечения сарком России, Украины, Белоруссии, Молдавии, Азербайджана, Туркменистана, Киргизии, Армении, Грузии, Такжикистана, Казахстана.

Целью создания Восточно-Европейской группы было: организация и проведение мультицентровых клинических и лабораторных исследований, разработка и внедрение перспективных методов лечения больных саркомами костей и мягких тканей, применение инновационных технологий, повышение качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи, разработка единых стандартов лечения, проведение научно-образовательных программ, обучение и подготовка квалифицированных специалистов, обмен опытом, проведение симпозиумов, конференций, конгрессов, создание единого регистра больных саркомами костей и мягких тканей, информационная поддержка пациентов. То есть, главная цель этого объединения - сделать все возможное для максимального улучшения качества оказания медицинской помощи больным саркомами в нашей стране и странах на постсоветском пространстве. Одним из первых наших шагов стало издание периодического журнала «Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи». Позже для более подробного информирования специалистов о современных методах лечения сарком организацией EESG был создан сайт www.eesg.ru.

- Сейчас все больше говорится о необходимости мультидисциалинарного подхода к лечению онкобольных. Ваша область – не исключение?

- Саркома считается сложным в диагностике и лечении заболеванием. Сегодня уже совершенно ясно: необходимо создавать специализированные отделения (центры), с больными должны работать команды, в составе которых - хирурги, химиотерапевты, радиологи, морфологи. Действительно, только при мультидисциплинарном подходе можно достичь максимальной эффективности. И у нас уже есть серьезные изменения в результатах лечения (в настоящее время ежегодно лечение получают около 1000 пациентов): частота метастазирования варьирует в пределах 20-50%, рецидивов – 10-25%. Показатели 5-летней выживаемости составляют 50-60%.

- Саркома мягких тканей и саркома костей – встречается нечасто. Какова их эпидемиология?

- Действительно, саркомы – сравнительно редкая группа опухолей. В России регистрируется около 3550 новых случаев (1% всех злокачественных новообразований) сарком мягких тканей (80% от всех сарком). В детском возрасте частота выше - 6,5%.

По особенностям роста, клиническому течению и прогнозу саркомы мягких тканей относятся к числу наиболее злокачественных опухолей, при этом их гистогенез настолько разнообразен, что врачи постоянно сталкиваются с очень пестрой клинической картиной, частым рецидивированием, ранним появлением отдаленных гематогенных метастазов и, как правило, неблагоприятным прогнозом.

Сегодня мы имеем несколько десятков различных гистологических подвидов. У них вариабельная чувствительность к многокомпонентному лечению и это требует кардинально отличающихся лечебных подходов и алгоритмов. Более того, даже саркомы, объединенные в одном гистологическом варианте, но имеющие разную степень злокачественности G1–G3, представляют собой три абсолютно разные по течению, прогнозу и лечебной тактике опухоли. Так что сейчас без гистологического и иммуногистохимического определения типа саркомы с указанием степени злокачественности построение лечебной тактики просто невозможно.

В гистологическом отношении они имеют мезенхимальное и нейроэктодермальное происхождение и растут из мезодермальных тканей конечностей (50%), туловища и забрюшинного пространства (40%), головы и шеи (10%). Крайне редко эти опухоли возникают в ЖКТ или в его строме, и небольшой процент из них выделяют в так называемые GIST.

Частота разных форм сарком мягких тканей: ЗФГ (29,4%), липосаркома (15%), синовиальная саркома (10,5%), рабдомиосаркома (4,8%), лейомиосаркома (11,6%), ангиосаркома (2,5%), нейрогенная саркома (6,7%), редкие и неклассифицированные саркомы (16%).

Саркома мягких тканей - очень грозное и опасное заболевание, при неправильном лечении мы теряем около половины пациентов от прогрессирования заболевания.

А первичные опухоли костей в структуре онкологических заболеваний составляют 0,7-2,0% от всех злокачественных новообразований. По разным данным, наиболее распространенными среди них: остеосаркома (56%), хондросаркома (10%) и саркома Юинга (34-36%). Пик заболеваемости костными новообразованиями приходится на социально значимый возраст. Чаще всего они встречаются во втором десятилетии жизни, когда их частота равна 3 на 100 000 населения; у людей старше 30 лет заболеваемость саркомами костей составляет 0,2 на 100 000 населения. Это наиболее агрессивные злокачественные опухоли человека. Адекватным методом их лечения сегодня является комбинированный подход, включающий индукционную (системную, регионарную) полихимиотерапию в сочетании с методами локального контроля опухоли (оперативное вмешательство, лучевая терапия).

К этому надо добавить, что почти все злокачественные опухоли могут метастазировать в кости (рак молочной железы в 73%, легкого - 32%, почки - 24%, прямой кишки - 13%, опухоли желудка - 11%). Метастатические опухоли скелета встречаются в 2 - 4 раза чаще, чем первичные опухоли. И это также наши пациенты.

- Два года существования Восточно-Европейской группы по изучению сарком - срок, конечно же, небольшой, и, тем не менее, что удалось сделать за этот период?

- Сегодня в России работают уже 7 специализированных центров по диагностике и лечению сарком: 3 центра в Москве (РОЦН РАМН им. Н.Н. Блохина, городская клиническая больница № 62, МНИОИ им. П.А. Герцена), остальные - в крупных регионах России - Иркутске, Обнинске, Казани, Барнауле). В их штаты входят патоморфологи, хирурги, химиотерапевты, лучевые терапевты и онкоортопеды, которые занимаются лечением именно больных с саркомами.

Мы стараемся максимально использовать проверенные данные, последние разработки, технологии наших коллег из Европы и Соединенных Штатов. Сегодня уже создана единая система сбора и обработки данных, включающая единый реестр пациентов (саркомы мягких тканей, саркомы костей и опухоли кожи); базу данных по эффективности лечения. Организуются on-line консультации и консилиумы; ведется база для проведения клинических исследований. Нашими специалистами созданы обучающие программы по общей хирургии и онкоортопедии, химиотерапии сарком, стереотактической лучевой терапии, патоморфологии сарком. За прошедшее время на различных клинических базах EESG проведено обучение более 100 специалистов.

И это не говоря уже о проведении мультицентровых клинических исследований. Так мы представили данные II фазы изучения эффективности дозоинтенсивного высокодозного режима ифосфомида в комбинации с доксорубицином в качестве комбинированного лечения больных с операбельными саркомами мягких тканей (EESG 001-HD-AI). Научное исследование, посвященное изучению эффективности трабектедина в качестве 2-й линии в лечении больных диссеминированными СМТ с наличием специфических транслокаций (EESG-002-TRS-YON). Еще один протокол в рамках группы посвящен изучению эффективности изолированной перфузии конечности с использованием мелфалана и TNF у больных местнораспространенными СМТ и меланомой (EESG-003-ILP-TNF-MEL).

Мы проводим так же большую образовательную деятельность. На многих научно-практических мероприятиях работают наши сессии, семинары, звучат доклады.

Есть и трудности. Малочисленность наших патологий, их редкость, серьезно затрудняют проведение полномасштабных клинических исследований.

В прошлом году Восточно-европейской группой были разработаны стандарты лечения сарком, которые были одобрены главным онкологом России, директором Московского научно-исследовательского онкологического института имени Герцена профессором Валерием Ивановичем Чиссовым. Затем они поступили в Министерство здравоохранения, но на этом процесс пока затормозился.

Есть проблемы и с лекарственным обеспечением. Мы пытаемся добиться для наших пациентов такого же положения, как в западных промышленно развитых странах. Там больные имеют свободный доступ к новейшим зарегистрированным средствам по лечению сарком. Необходимо подобную ситуации законодательно закрепить и в России. А также включить инновационные подходы в лечении сарком в стандарты лечения в России и запустить региональные программы по оказанию медицинской помощи пациентам с саркомами. Так что проблем, которые стоят перед нашей группой, еще много. И мы намерены их решать.

- Расскажите подробнее о химиотерапии в стандартах лечения сарком.

- Без сомнения, основным методом лечения сарком был и остается хирургический. Но, тем не менее, за последние 20 лет тактика лечения сарком костей и мягких тканей претерпела значительные изменения. Сегодня наряду с расширенными хирургическими вмешательствами достойное место заняли современные методы лучевой и лекарственной терапии.

Химиотерапия сарком мягких тканей в последние годы начинает претерпевать значительные изменения: появляются новые и эффективные препараты, меняются подходы к выбору лекарственных комбинаций в зависимости от строения сарком, пересматриваются дозировки, приобретает клинические перспективы таргетная терапия. Все чаще химиотерапию назначают для уменьшения массы опухоли, для предупреждения развития метастазов или при их наличии.

Первым препаратом, активным при саркомах мягких тканей в 70-е годы был доксорубицин. Алкилирующий препарат ифосфамид стал вторым эффективным средством при саркомах мягких тканей, вызывая 7-41% объективных эффектов у больных, предварительно получавших доксорубицин. Стандартом лечения для ряда сарком стала их комбинация. Но для ряда подтипов применяются другие препараты. Здесь уместно напомнить, что новые направления лекарственной терапии разрабатываются в четкой зависимости от морфологического типа и степени злокачественной дифференцировки опухоли.

Ряд исследований и клинический опыт показывают, что при ангиосаркомах эффективны таксаны (паклитаксел, доцетаксел); при гемангиоперицитомах – темозоламида и бевацизумаба, при лейомиосаркомах – доцетаксела и гемцитабина. Синовиальная саркома наиболее чувствительна к ифосфамид-содержащим режимам, а миксоидная липосаркома – к антрациклин-содержащим схемам. При рабдомиосаркомах основными считаются режимы, содержащие винкристин. При эндометриальной стромальной саркоме может помочь гормонотерапия ингибиторами ароматазы и прогестинами. Эффективны такие ЛС, как цисплатин, карбоплатин, эпидоксорубицин, липосомальный доксорубицин и комбинированные с ними режимы.

Многообещающие результаты, например, при миксоидных липосаркомах, показал новый противоопухолевый препарат трабектидин (эктейнасцидин, йонделис, ЕТ-743), получивший одобрение Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМЕА) в качестве варианта терапии пациентов распространенными, ранее лечеными саркомами мягких тканей.

Возможно, для иных типов сарком, нечувствительных к традиционным на сегодняшний день препаратам, новые знания молекулярных механизмов патогенеза откроют и новые терапевтические стратегии, как это, например, продемонстрировано для распространенных гастро-интенстинальных опухолей (ГИСТ) - с помощью Гливека и Сутента. Есть данные об эффективности иматиниба мезилата (Гливека) у больных с дерматофибромой протуберанес и десмоидных опухолях. Появились сообщения об активности сорафениба (Нексавар) при ангиосаркомах и некоторых подтипах лейомиосарком. Таргетные препараты при саркомах мягких тканей сегодня активно изучаются. Обнадеживающие результаты получены при использовании бевацизумаба, сорафениба, пазопаниба, мазатиниба. В настоящее время они проходят клинические испытания.

- Есть еще одно направление деятельности вашей группы – онкоортопедия. Расскажите, пожалуйста, об этом.

- Благодаря современной химиотерапии, совершенствованию методов визуализации опухолей костей сегодня значительная часть наших пациентов могут быть излечены и достойно жить. Не последнее место в этом занимают и успехи онкологической ортопедии.

Онкологическая ортопедия - мультидисциплинарная наука, появившаяся в конце прошлого века и объединившая в себе новейшие достижения онкологии. Успехи этой дисциплины тесно связаны с достижениями школы академика Н.Н. Трапезникова. Химиотерапия, радиотерапия, ортопедия, травматология, общая хирургия, микро- и сосудистая хирургия, реконструктивная восстановительная хирургия, нейрохирургия, патоморфология, лучевая диагностика – все это онкологическая ортопедия. Понятно, что специалисты, работающие в этой области, должны владеть самыми широкими знаниями и навыками в различных разделах фундаментальной и прикладной медицинской науки.

Онкоортопедию просто невозможно представить и без тесного сотрудничества клиницистов различных специальностей (хирургов, патоморфологов, радиологов, нейрохирургов, химиотерапевтов, ортопедов) абсолютно на всех этапах лечения больного. К примеру, на этапе хирургической операции работает вся мультидисциплинарная бригада. В случаях, когда опухоль прилежит к кости, необходимо рассмотреть вопрос о проведении предоперационной химиотерапии, лучевой терапии или изолированной перфузии конечности с последующим послеоперационным облучением. Уже при определении объема хирургического лечения больных с саркомами мягких тканей необходимо тщательно взвешивать все возможности, в том числе и соотношение между риском развития рецидива и желанием сохранить лучшую функцию конечности. Органосохраняющие операции удается выполнить у 85% больных, в 15% у больных с метастазами в кости - ампутации и экзартикуляции. Качество жизни данной группы пациентов удается улучшить в 91% случаев благодаря комплексной работе всей бригаде онкологов, в том числе и специализированных ортопедов. И именно это позволяет получить хорошие результаты всего лечения и реально улучшить качество жизни больных.

- А каковы ближайшие прогнозы в вашей области?

- Уже сегодня в диагностике и лечении одного из самых редких среди редких заболеваний - саркома - произошел реальный сдвиг в подходах к диагностике и лечению. Успехи последних лет, связанные с развитием молекулярной биологии, появление новых препаратов, внедрение таргетной терапии, улучшение организации медицинской помощи и развитие мультидисциплинарных подходов позволяют предположить значительное повышение эффективности лечения больных саркомами. Все это позволяет смотреть в будущее с большим оптимизмом.